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职工基本医疗保险办法实施细则

关于印发《济南市职工基本医疗保险办法
实施细则》的通知
 
济人社发〔2014〕58号
 
各县(市)、区人力资源和社会保障局,高新区社会保障局,各有关单位:
根据国家、省有关规定和《济南市职工基本医疗保险办法》,制定了《济南市职工基本医疗保险办法实施细则》,现印发给你们,请认真贯彻执行。
 
 
 
 
                        济南市人力资源和社会保障局
                              2014年4月1日

 

 
济南市职工基本医疗保险办法实施细则
 
第一根据《济南市职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》),制定本实施细则。
第二条 已在省社会保险经办机构办理了基本养老保险登记手续,参加我市职工基本医疗保险的单位,应当持社会保险登记证副本,到所在地市、县(市)社会保险经办机构办理职工基本医疗保险登记手续。
第三条参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,应当同时参加城镇企业职工基本养老保险
第四条 参保人员发生增减时,用人单位应当于发生增减之日起30日内到社会保险经办机构办理增减手续。
参保人办理养老保险退休手续后,由街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构(未移交社区管理的由原工作单位)持职工档案等资料于30日内到社会保险经办机构办理待遇变更手续。
第五职工个人月工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。
第六条《办法》第十二条中规定的退休人员个人账户保底封顶额,是指按照退休人员本人月基本养老金(退休金)的4%划入并扣除大额医疗费救助金等扣缴项目后的月划账金额。
《办法》实施时已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人,其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的,按《办法》实施时的划账金额。
第七条 参保人办理退休手续后,达到职工基本医疗保险最低缴费年限的,从其被批准退休的次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。
参保人办理退休手续后未达到最低缴费年限,因生活困难无力一次性补足所差月份基本医疗保险费的,可按照人力资源和社会保障部门的规定申请按月继续缴费。继续缴费期间享受在职职工的基本医疗保险待遇。
第八条 2010年7月1日后职工基本医疗保险关系由异地转入我市的参保人员,办理退休手续时,其在我市的实际缴费年限应满10年。实际缴费年限不足10年的,应以办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数,一次性补足所差月份的基本医疗保险费,并自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇
第九条 连续三年以上按时足额缴费的参保单位发生欠费的,经市、县(市)社会保险经办机构批准,可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间,但最长不超过三个月。
第十条单位因分立、改制、重组,其退休人员超过在职职工人数30%的,超过的部分由单位按全市上年度退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费。
单位合并、转让、租赁、承包、兼并、分立、改制前,应当补齐欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。接收或继续经营者,应当承担原单位参加基本医疗保险的义务。
第十一条 参保人申请门诊规定病种治疗的,由社会保险经办机构组织鉴定确认。经鉴定确认后,发给门诊规定病种医疗证,并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗年度内不得变更。
经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费,由统筹基金按规定报销。门诊规定病种处方外配的,统筹基金不予支付。
第十二条 定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理,并向患者和社会保险经办机构据实提供医疗费用明细。门诊规定病种患者的医疗费,本人凭社会保障卡与定点医疗机构只结算个人负担部分,其余部分由定点医疗机构与社会保险经办机构按月结算。
第十三条门诊规定病种实行分类管理。 社会保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查,经专家鉴定已基本痊愈的,收回门诊规定病种医疗证,停止其享受门诊规定病种的待遇。
第十四条 定点医疗机构必须严格掌握入出院的标准。参保人患病确需住院治疗的,由医生开据住院单,经定点医疗机构医疗保险管理部门登记后方可住院。急诊病人可先收治住院,但应在三个工作日内补办登记手续。
第十五条  参保人在定点医疗机构住院时,应当出示社会保障卡,使用社会保障卡办理住院登记和出院结算手续。
参保人在办理或补办社会保障卡期间需要住院的,应当持身份证复印件和住院证复印件到社会保险经办机构开具无卡证明,并持无卡证明到定点医疗机构办理住院手续,领卡后及时补登记。出院结算时仍未取得社会保障卡的,暂不结算,取卡后及时补办结算手续。
第十六条 定点医疗机构在参保人住院时,应核对其社会保障卡定点医疗机构应当每天向参保人提供费用清单。发生乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时,应提前告知参保人。发生统筹基金不予支付的费用,应征得参保人的同意。
参保人住院期间,应随身携带社会保障卡备查。
第十七条 参保人病愈出院一般不予带药。确需带药的,不得超过七天量。
第十八条 参保人住院实行首诊负责制,对符合住院条件的,首诊定点医疗机构必须按规定接收住院,不得借故推诿病人。已经收治住院的病人,因本医疗机构条件所限诊治有困难的,要按规定为病人办理转院。参保人向上一级定点医疗机构转院时,应补齐转入定点医疗机构起付标准的差额。
第十九条 在同一定点医疗机构急诊留观转住院的,其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。急诊抢救无效死亡的参保人所发生的急诊费用,按照住院规定执行。
第二十条 工伤保险参保人因工伤康复住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用,按照住院规定执行,但不收取起付标准。
第二十一条 生育保险参保人因生育相关疾病住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用,按照住院规定执行。因生育合并症发生手术费用的,只报销手术费用,不收取起付标准。
第二十二条 参保人患同一种疾病,15日之内一般不得重复住院。
第二十三条 需异地转诊转院治疗的参保人必须符合下列条件:
(一)本市定点医疗机构不能诊疗的危重疑难病症;
(二)经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、专家会诊仍未确诊的;
(三)接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。
第二十四条 需异地转诊转院治疗的参保人,应由三级甲等定点医疗机构或市级以上定点专科医疗机构组织专家会诊,并提出建议,由定点医疗机构医疗保险管理部门填写转诊转院备案表。
异地转诊转院转入医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的,参保人应先持转诊转院备案表到社会保险经办机构备案,方可办理住院手续,出院时医疗费用即时结算;不属于异地联网即时结算医疗机构的,医疗费用先由参保人垫付,出院后由管理单位凭转诊转院备案表、有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。
参保人未按规定办理相关手续而自行转诊转院的,统筹基金不予支付其医疗费用。
第二十五条 长驻外地工作人员和异地安置退休人员,可以在长驻地选择定点医疗机构进行诊疗,由其管理单位持长驻地居住证或户籍证明复印件、异地人员备案表、所选择的外地医疗机构名单到社会保险经办机构备案。所选择的外地医疗机构原则上一年之内不得更换。
上述人员的备案信息发生变化时,应及时办理备案变更手续。在非备案的医疗机构发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第二十六条 驻外地工作人员的个人账户金,自备案的次月起,由社会保险经办机构记入社会保障卡金融账户区。
第二十七条 长驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用,由管理单位凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单到社会保险经办机构报销。
第二十八条长驻外地工作人员和异地安置退休人员所选择的外地医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的,参保人住院时应当先向社会保险经办机构备案,方可办理住院手续;出院时医疗费用即时结算;不属于异地联网即时结算医疗机构的,医疗费用先由参保人垫付,出院后由管理单位凭有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。
长驻外地工作人员和异地安置退休人员经所选择的外地医疗机构同意,转往其他医疗机构住院治疗的,按照异地转诊转院的有关规定执行。
第二十九条参保人临时在外地突发急症住院治疗的,只能报销其中一所医疗机构的医疗费,如出现多所医疗机构的医疗费单据,必须附有相应转诊证明。参保人入院后须及时告知管理单位,由管理单位于参保人入院后五个工作日内书面告知社会保险经办机构。医疗费用先由参保人垫付。出院后,由管理单位凭有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细、出入院记录复印件、相关检查检验单复印件等材料及时到社会保险经办机构报销。
无特殊原因不按规定书面报告社会保险经办机构或者经审核不属于急症住院的,统筹基金不予支付其医疗费用。
第三十条 参保人在境外发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
参保人被单位派驻境外应当照常缴纳基本医疗保险费。其个人账户计入额,单位缴费部分按50%划入个人账户,个人缴费全部计入个人账户。
第三十一条凡在外地发生的医疗费用,在执行起付标准时,按照国家评定的医疗机构等级确定,未确定等级的,按照我市二级医疗机构的标准执行。
第三十二条 单位初次参保时,其参保人正在住院治疗的,应按有关规定将享受医疗保险待遇之前的住院费用一次性结清。
第三十三条 参保人住院的基本医疗保险待遇,以出院的时间和缴费状态作为结算依据。
第三十四条 本实施细则所称管理单位,是指用人单位、街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构等具体负责为参保人到社会保险经办机构办理医疗费用报销手续的单位。
社会保险经办机构办理医疗费用报销时,应当依据报销时的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围。
第三十五条 实施细则自印发之日起施行,有效期五年。《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》(济劳社险字200238号)同时废止。
 
附件:1. 职工基本医疗保险门诊规定病种目录
2. 济南市职工基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准

 

附件1
职工基本医疗保险门诊规定病种目录
 
一、Ⅰ类病种
(一)恶性肿瘤的治疗
(二)慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗
(三)器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植)
(四)精神病
二、Ⅱ类病种
(五)慢性病毒性肝炎
(六)肝硬化
(七)再生障碍性贫血
(八)结核病
(九)系统性红斑狼疮
(十)血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征)
(十一)慢性肾衰竭(非尿毒症期)
三、Ⅲ类病种
(十二)糖尿病(有心、脑、肾、眼并发症之一)
(十三)高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)
(十四)肺心病(并发右心衰竭)
(十五)冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)
(十六)脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症)
(十七)慢性心力衰竭
(十八)风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎)
(十九)间质性肺疾病
(二十)重症肌无力
(二十一)癫痫
(二十二)帕金森氏病及综合征
(二十三)多发性硬化

 

附件2
济南市职工基本医疗保险
门诊规定病种鉴定标准
 
一、Ⅰ类病种
(一)恶性肿瘤的治疗
符合以下条件之一:
1. 门诊或住院确诊恶性肿瘤,并经病理学或细胞学确诊。
2. 住院后未经病理学或细胞学确诊,但根据病史、体征,结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查,明确诊断为恶性肿瘤。
3. 未经住院治疗且未经病理学或细胞学确诊,但结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查,明确诊断为恶性肿瘤的,需进一步提供加盖红章的诊断证明。
说明:
1. 自确诊之日起5年及以上的恶性肿瘤,申请时需进一步提供恶性肿瘤未愈或转移、复发、新发的相关病历资料。
2. 对于部分需要按恶性肿瘤处理的颅内良性占位性病变,需进一步提交放化疗或术后复发转移的相关病历资料。
(二)慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗
各种原因造成慢性肾脏损伤,并出现肾功能异常达到尿毒症期,GFR≤15ml/分,需长期透析治疗,并提供:3-5次透析记录,血液透析的动静脉造瘘记录或置入半永久深静脉置管记录或腹膜透析的置管记录(若因心力衰竭、凝血功能障碍等原因暂时无法造瘘,需提供确需长期透析但暂时无法造瘘及原因的诊断证明)。
(三)器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植)
心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植术后,需持续服用抗排异药物治疗的患者(需提供确诊的住院病历复印件)。
说明:异体骨髓移植只包含用于治疗血液系统疾病的异体骨髓造血干细胞移植,不包含外周造血干细胞移植。
(四)精神病
符合以下病症:精神分裂症、(双相)情感性精神障碍、脑器质病变性精神障碍、强迫症、精神病性抑郁症、恐怖症、焦虑症之一者。
说明:需提供明确诊断的二级及以上专科医院的住院病历复印件。未经住院治疗的,需有半年及以上二级及以上专科医院的门诊治疗记录并同时提供该医院的诊断证明。
二、Ⅱ类病种
(五)慢性病毒性肝炎
符合中度以上慢性病毒性肝炎诊断标准,即ALT和AST反复或持续升高≥50U/L,并符合以下标准之一:
1. 血清白蛋白≤35g/L;
2. 胆红素正常值上限2倍以上;
3. 凝血酶原活动度≤70%;
4. 胆碱酯酶<4500U/L;
5. B超或CT:肝内回声增粗、肝脏或脾脏轻度肿大之一;
6. 病理:炎症3级以上,纤维化1~4期。
(六) 肝硬化
符合肝硬化诊断标准,并符合以下条件之一:
1. 血清白蛋白<35g/L;
2. 胆红素正常值上限2倍以上;
3. 凝血酶原活动度≤70%;
4. 有食道或胃底静脉曲张;
5. 有腹水;
6. 有严重腹水史;
7. 与门脉高压相关的消化道出血;
8. 与门脉高压相关的脾机能亢进;
9. 有肝性脑病史。
(七)再生障碍性贫血
1. 症状、体征诊断明确并经住院确诊;
2. 血液及骨髓象检查阳性。
(八) 结核病
1. 肺结核
符合以下条件之一:
(1)肺部有异常阴影和痰菌及病理证实的菌阳肺结核。
(2)肺部有异常阴影,痰菌三次检查为阴性或培养阴性,有肺结核相关症状或体征,PPD试验强阳性。
(3)菌阴肺结核,有肺结核相关症状或体征,免疫学、分子生物学、生化酶检查,其中一项阳性,并排除其他肺部疾病。
(4)经实验治疗证实有效的菌阴肺结核。
2. 肺外结核
符合以下条件:
(1)有肺结核病史或伴有其他器官结核病依据。
(2)有结核病的全身症状和局部症状。
(3)X线、CT、结核菌、免疫学、分子生物学、生化酶检查,其中一项阳性,或PPD试验强阳性。
(九)系统性红斑狼疮
符合ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准,并符合以下条件:
按照ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准进行的相关检查,如血清抗核抗体检查,抗ENA抗体系列检查,免疫球蛋白检查,血沉和肝肾功能,提示SLE活动或检查结果阳性;伴有并发症的,延伸相关脏器的检查,如狼疮性肾炎、狼疮性脑炎、狼疮性浆膜炎等,相应的检查阳性。
(十)血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征)
1. 症状、体征诊断明确。
2. 并符合以下条件之一:
(1)血液及凝血指标异常(活化部分凝血酶原时间延长和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低),确诊血友病。疑难病例有遗传学或分子遗传学支持证据。
(2)血液及骨髓检查(包括骨髓穿刺和骨髓活检)相应异常改变,确诊骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征。
(十一)慢性肾衰竭(非尿毒症期)
同时符合以下条件:
1. 各种原因造成慢性肾脏损伤,症状、体征诊断明确。
2. 血常规、尿液、血生化检查,其中一项以上阳性。
3. GFR≤90ml/分或血肌酐大于各医疗机构检验正常值的上限(提供半年内非同一天2次及以上化验单)。
说明:只有门诊病历资料的,需鉴定当天于鉴定医院现场复查肾功能等相关检查。
三、Ⅲ类病种
(十二)糖尿病(有心、脑、肾、眼并发症之一)
确诊糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小时血糖≥11.1mmol/L,或者连续二次空腹血糖≥7.0mmol/L,或者连续二次随机血糖≥11.1mmol/L,并有下列并发症之一:
1. 心脏:同“冠心病”鉴定标准;
2. 脑:同“脑血管病后遗症”鉴定标准。
3. 肾脏:符合以下条件之一:
①有微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率>200μg/min或尿白蛋白排泄量300mg/24h);
②慢性肾功能减退(血肌酐>各单位检验正常值上限者)(需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或鉴定当天现场抽血检查)。
4. 眼病:糖尿病视网膜病变Ⅱ—Ⅵ期、白内障、青光眼之一者(需鉴定当天于鉴定医院现场检查确认)。
5. 糖尿病足:足部皮肤溃疡或肢端坏疽。
(十三)高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)
原发性高血压诊断明确,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg(应激状态血压升高除外),并符合以下条件之一:
1. 心脏:有心绞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下辅助检查①单项或②与③两项或③与④两项异常者:
①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉PCI术后。
②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%。
③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一:a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速;c.持续房颤。
④心脏彩超:符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度≥13mm或室间隔厚度≥13mm。
2. 脑:同“脑血管病后遗症”鉴定标准。
3肾脏:符合以下条件之一:
①有微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率>200μg/min或尿白蛋白排泄量300mg/24h);
②慢性肾功能减退(血肌酐>各单位检验正常值上限者)(需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或鉴定当天现场检查肾功能)。
4. 眼底:高血压眼底动脉硬化Ⅱ-Ⅳ期(需鉴定当天于鉴定医院现场检查确认)。
5. 主动脉夹层动脉瘤并经住院确诊。
(十四)肺心病(并发右心衰竭)
同时符合以下条件(需提供明确诊断的住院病历复印件):
1. 症状、体征诊断明确。X线、心电图其中一项检查支持诊断,有肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全之一者;
2. 心功能Ⅲ级以上(含Ⅲ级)。
(十五)冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)
有心绞痛反复发作或心肌梗塞病史,并以下辅助检查①单项或与③两项或③与④两项异常者:
①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉PCI术后。
②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%。
③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一:a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速;c.持续房颤。
④心脏彩超:符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤;
(十六)脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症)
同时符合以下条件:
1. 症状、体征明确;
2. 脑CT或MRI检查证实;
3. 有脑血管病病史,并肢体功能明显障碍(患肢肌力0—Ⅲ级)、肢体协调功能中度障碍、完全性失语(运动性、感觉性)之一者。
(十七)慢性心力衰竭
同时符合以下条件(需提供明确诊断的住院病历复印件):
1. 有导致心力衰竭的慢性病史(如高血压、冠心病、风心病、先心病、心律失常、心肌病等);症状、体征诊断明确并经住院确诊;
2. 心功能Ⅲ级或Ⅳ级。
3. 以下辅助检查符合其中之一者:
(1)心脏彩超:EF值≤45%。
(2)X线:心脏扩大并双下肺纹理增多等肺淤血表现
(3)血BNP≥2000 ng/ml。
(十八)风湿性疾病
1. 风湿热(关节炎);
2. 类风湿关节炎;
3. 多发性肌炎和皮肌炎;
4. 动脉炎(巨细胞动脉炎、大动脉炎、结节性多动脉炎);
5. 血管炎(显微镜下多血管炎);
6. 过敏性紫癜;
7. 白塞病;
8. 强直性脊柱炎。
符合中华医学会风湿病学分会2004年《风湿性疾病诊治指南》相关标准,诊断明确。
(十九) 间质性肺疾病
符合以下条件:
1. 各种原因造成的间质性肺疾病,症状、体征诊断明确。
2. 呼吸功能检查异常(包括肺通气功能、弥散功能)。
3. X线胸片或纤维支气管镜(包括肺灌洗)检查支持间质性肺疾病。
4. 高分辨率CT、肺活检,其中一项阳性。
(二十)重症肌无力
符合以下条件:
1. 症状、体征诊断明确。
2. 抗胆碱酯酶药物试验、疲劳试验、肌电图检查,其中一项符合重症肌无力诊断标准并排除胸腺瘤。
3. 经神经专科医师确诊。
(二十一)癫痫
符合以下条件:
1. 系统详细病史及诊治病历,症状、体征诊断明确。
2. 脑电图检查符合癫痫诊断标准(阴性结果不能排除癫痫诊断)。
(二十二)帕金森氏病及综合征
符合以下条件:
1. 符合下列标准两项以上者:
(1)静止性震颤。
(2)运动迟缓或运动减少。
(3)肌强直。
(4)姿势步态异常。
2. 隐袭起病,缓慢进展,逐时加重的病程。
3. 经神经专科医师确诊。
综合征的诊断标准,除具备以上条件外,需明确原发病。
(二十三)多发性硬化
缓解—复发的病史及症状体征提示CNS一个以上的分离病灶,并符合以下条件:
1. 症状、体征诊断明确。
2. 磁共振或视、听、体感诱发电位,其中一项以上符合MS标准。

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