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职工基本医疗保险普通门诊统筹办法

济南市人力资源和
 
 
 
社会障局文件
 
 
济人社发〔2014〕59号
 


 

关于印发《济南市职工基本医疗保险
普通门诊统筹办法》的通知
 
各县(市)区人力资源和社会保障局,高新区社会保障局,各有关单位:
根据《济南市职工基本医疗保险办法》,制定了《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。
 
 
济南市人力资源和社会保障局   
2014年4月1日       
 
济南市职工基本医疗保险
普通门诊统筹办法
 
第一条 为进一步减轻职工基本医疗保险参保人的门诊医疗费用负担,提高参保人医疗保障水平,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本市职工基本医疗保险参保人员普通门诊统筹适用本办法。
第三条 普通门诊统筹坚持“保基本”原则,保障参保人基本医疗水平,对基层卫生服务机构采取倾斜政策,引导参保人“小病进社区”,促进医疗资源的合理配置。
第四条  市社会保险行政部门主管我市职工基本医疗保险普通门诊统筹工作。市社会保险经办机构具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。
第五条 普通门诊统筹所需资金由统筹基金和个人缴纳共同承担,其中个人部分,按照每人每月10元标准筹集。建立基本医疗保险个人账户的参保人(含退休人员),由社会保险经办机构通过个人账户调整等方式从职工基本医疗保险基金中划转;未建立基本医疗保险个人账户的参保人,按照上述标准缴纳。
第六条 在一个医疗年度内,参保人普通门诊就医发生的医疗费用,统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。
在一个医疗年度内,参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准,起付标准只负担一次,按医疗机构级别分别确定:市三级(含部队三级,下同)定点医疗机构1200元;二级及一级定点医疗机构700元;定点社区卫生服务机构400元。
在一个医疗年度内,统筹基金支付普通门诊费用的最高数额为1600元。超过的部分,由大额医疗费救助金解决,最高支付限额为800元。
第七条 统筹金(包括职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助金,下同)支付普通门诊统筹的数额不计入基本医疗保险基金和大额医疗费救助金最高支付限额。
第八条  在一个医疗年度内,参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的,由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担:
(一)在市三级定点医疗机构的, 统筹基金负担35%,个人负担65%;
(二)在二级及一级定点医疗机构的,统筹基金负担55%,个人负担45%;
(三)在定点社区卫生服务机构的统筹基金负担60%,个人负担40%。
由大额医疗费救助金解决的部分按照上述比例支付。
建国前老工人统筹金负担比例较本条第一款和第二款同段提高5个百分点,个人负担比例降低5个百分点。
第九条 参保人应当自愿选择一家普通门诊统筹定点医疗机构,并与之签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》。
参保人未选择普通门诊统筹定点医疗机构并与之签订协议的,不享受普通门诊统筹医疗待遇。
第十条  普通门诊统筹定点医疗机构确定后,一般在一个医疗年度内不得变更。
第十一条 参保人拟选择的门诊规定病种和普通门诊定点医疗机构为同一级别的,应当选择同一家(门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外)
第十二条  参保人在非门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,统筹金不予支付。
第十三条 普通门诊统筹处方外配及参保人在住院或家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用,统筹金不予支付。
第十四条 参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的,由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续,发生的转诊医疗费用由个人垫付,经定点社区卫生服务机构审核后,按普通门诊统筹规定予以结算。
转诊医疗费用按照转入定点医疗机构统筹支付待遇结算。转入定点医疗机构为省(部)三级的,起付标准按照市三级定点医疗机构执行,统筹金支付比例较市三级定点医疗机构降低5个百分点,个人负担比例相应提高5个百分点。
第十五条 参保人在定点医疗机构发生的急诊医疗费用,经定点医疗机构医疗保险管理部门审核后,纳入普通门诊统筹结算;参保人在非定点医疗机构发生的急诊医疗费用,统筹金不予支付。
参保人急诊抢救无效死亡发生的医疗费用、急诊留观转住院留观期间发生的医疗费用和门诊规定病种参保人急诊治疗已核定病种疾病的医疗费用,不纳入普通门诊统筹支付范围。
第十六条 普通门诊统筹定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、政策和规定,在参保人就医过程中要因病施治,严格掌握适应症,做到合理诊疗,并向市社会保险经办机构实时上传门诊医疗费用明细。
第十七条  普通门诊统筹执行《国家基本药物目录》,一般诊疗费、基本的检查检验和治疗项目纳入普通门诊统筹支付范围,支付范围以外的门诊医疗费用统筹金不予支付。
第十八条  异地安置和长驻外地参保人员的管理单位(含用人单位、街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构等有责为参保人办理社会保险相关手续的单位,下同)应当为其办理普通门诊统筹异地备案手续。备案后,参保人在居住地选定的定点医疗机构就诊发生符合规定的门诊医疗费用,由个人先行垫付,报销手续由管理单位携带上一医疗年度门诊病历、处方、有效费用单据、费用清单等门诊医疗费用材料到社会保险经办机构办理。
第十九条  参保人在门诊统筹定点医疗机构诊疗,凭个人社会保障卡结算个人负担部分;统筹金支付部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算,采取按人包干付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。
第二十条  普通门诊统筹医疗待遇的享受按照《济南市职工基本医疗保险办法》第二十条、第二十二条等规定执行。
第二十一条 本办法自2014年4月1日起施行,有效期为五年。

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