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居民基本医疗保险实施细则

关于印发《济南市居民基本医疗保险

实施细则》的通知

 

济人社发(2014)179号

 

各县(市)区人力资源和社会保障局、财政局,高新区社会保障局,各有关单位:

根据国家、省有关规定和《济南市居民基本医疗保险实施办法》,制定了《济南市居民基本医疗保险实施细则》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

  

                 济南市人力资源和社会保障局    济南市财政局

                             2014年11月30日

  

济南市居民基本医疗保险实施细则

 

第一条 根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》(以下简称《实施办法》),制定本实施细则。

第二条 《实施办法》第二条所称的本市是包括历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区、长清区、高新区、章丘市、平阴县、济阳县、商河县的七区三县一市,以下简称各县(市)区。

第三条 《实施办法》第二条第(一)款所称的大学生,包含在本市就学且已取得学籍的港、澳、台人员 (下同)。

《实施办法》第二条第(二)款所称的在校学生及在园儿童, 包括不具有本市户籍,在本市就学且已取得学籍的人员(含港、澳、台、外籍人员)(下同)。

第四条 根据《实施办法》第二条、第三条、第四条规定,市社会保险经办机构负责大学生的经办管理工作;各县(市)区、乡镇(街道)社会保险经办机构负责位于本辖区内中小学的在校学生、托幼机构的在园儿童和户籍在本辖区内18周岁以下居民和成年居民(以下简称其他居民)的经办管理工作。

经办管理内容包括:在市社会保险行政部门公布的居民基本医疗保险定点医疗机构名单中选择定点医疗机构签订协议,定点医疗机构日常监管考核,基金的管理,基金的结算等。

第五条 大学生、在校学生和在园儿童,应以学校和托幼机构为单位统一组织参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。

(1)大学生、在校学生和在园儿童,凭户口簿、居民身份证等有效身份证件,近期1寸彩色白底免冠照片,填写《济南市居民基本医疗保险参保登记表》(以下简称《参保登记表》),办理参保登记手续。 

(2)学校、托幼机构负责对参保基础信息及相关证明材料进行核对录入,连同信息报盘及相关材料于每年12月20日前报送所属社会保险经办机构。

第六条 农村居民以村(居)为单位统一组织参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。

(1)凭户口簿、居民身份证近期1寸彩色白底免冠照片,到户籍所在地的村(居)填写《参保登记表》,办理参保登记手续。

(2)村(居)负责对参保基础信息及相关证明材料进行核对录入,连同信息报盘及相关材料于每年12月20日前报送所属乡镇(街道)社会保险经办机构。

城镇居民首次参保时,个人于每年12月20日前凭户口簿、居民身份证近期1寸彩色白底免冠照片,到户籍所在地的乡镇(街道)社会保险经办机构填写《参保登记表》,办理参保登记手续。乡镇(街道)社会保险经办机构负责参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。

第七条 以下居民参保时还需同时向所属市、县(市)区社会保险经办机构提供相关证明材料,并留存证明材料复印件备查:

(1)重度残疾人员需提供《中华人民共和国残疾人证》;

《实施办法》第六条第(三)款所称的重度残疾人是指残疾等级为一、二级的视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾以及多重残疾人。

(2)城乡最低生活保障对象需提供《山东省城市(农村)居民最低生活保障证》,且参保时享受最低生活保障。

(3)农村五保供养对象、抚恤定补优抚对象等人员需提供相应证明材料。

证件丢失的,应由原发证部门补发或出具证明。未及时提供补发证件或有效证明的,按《实施办法》第六条第(一)款标准缴费。

第八条 参保人的年龄计算日期截至参保当年的12月31日,以本人居民身份证记载的出生日期为准。

第九条 市、县(市)区、乡镇(街道)社会保险经办机构应对学校、托幼机构和村(居)报送的信息及时进行审核,存在错误信息的,反馈回有关单位更正。

市、县(市)区、乡镇(街道)社会保险经办机构对本辖区内参保人员的基础信息及相关材料进行审核确认后,开具《济南市居民基本医疗保险缴费通知单》(以下简称《缴费通知单》)。

第十条 参保人须在每年缴费期内采取下列方式,缴纳个人下一医疗年度居民基本医疗保险费:

(1)大学生、在校学生和在园儿童,由所在学校和托幼机构统一收缴,凭《缴费通知单》于每年12月31日前存入指定银行。

(2)农村居民,由所在村(居)统一收缴,凭《缴费通知单》于每年12月31日前存入指定银行。

(3)城镇参保居民,到户籍所在乡镇(街道)社会保险经办机构办理参保登记后,于每年12月31日前到指定银行缴费。连续参保的,次年可直接到指定银行按标准缴费。中断参保的,需重新办理参保登记手续后按标准缴费。

(4)2014年春季高考(含)前录取入学并参加原城镇居民医保的大学生,其大学在校阶段居民基本医疗保险个人缴费仍按照每人每年40元标准执行。2014年秋季高考(含)后录取入学并参保的大学生,其大学在校阶段居民基本医疗保险个人缴费按照《实施办法》第六条第(一)款标准执行。

第十一条 重度残疾人员、农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象和抚恤定补优抚对象等应按年度在缴费期内到参保的市、县(市)区社会保险经办机构审验证明材料,办理个人免缴费认定手续。

第十二条 《实施办法》第七条第(三)款所称的新生儿是指自出生之日起12个月内的儿童,12个月按公历对应截至出生自然日计算。《实施办法》第十三条第(二)款所称3个月,计算方式同上;所称次月起,为次月1日起。

新生儿可在办理户籍登记后,当年随时参保缴费。根据《实施办法》第十三条,缴费期外参保的,可选择缴纳上一个医疗年度和当前医疗年度费用,按规定享受对应医疗年度待遇;缴费期内参保的,可选择缴纳当前医疗年度和下一个医疗年度费用,享受对应医疗年度待遇。

第十三条 大学生、在校学生和在园儿童参保信息发生变化的,应到参保的市、县(市)区社会保险经办机构办理变更登记;其他参保人身份证号码、户籍信息变更的应到参保的县(市)区社会保险经办机构办理变更登记,联系电话、照片等辅助信息变更的可到参保的乡镇(街道)社会保险经办机构办理变更登记。同时填写《济南市居民基本医疗保险人员信息变更申请表》。

第十四条 参保人符合《实施办法》第八条规定的,可在每年9月至次年1月期间,凭相关证明和缴费原始单据,到所在县(市)区社会保险经办机构填写《济南市居民基本医疗保险缴费返还申请表》,办理个人缴费返还手续。

第十五条 参保人的政府补助资金,由各级财政按比例负担。

第十六条 按规定,各级财政部门设立居民基本医疗保险基金财政专户,同级社会保险经办机构分别设立居民基本医疗保险基金收入户和支出户。 

第十七条 市社会保险经办机构为参保人统一制作《济南市居民基本医疗保险卡》(以下简称《医保卡》),由学校、托幼机构和乡镇(街道)社会保险经办机构负责发放。

第十八条 参保人住院时,应凭《医保卡》和居民身份证办理住院手续。没有居民身份证的,可凭户口簿或学生证等办理,新生儿还应同时出具监护人的身份证明。证件材料不全的,应自入院之日起3个工作日内补办。

第十九条 《实施办法》第十二条规定的门诊规定病种是指由市社会保险行政部门确定,在定点医疗机构门诊接受治疗,并由居民基本医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类,包括:(1)恶性肿瘤及白血病的治疗,(2)肾功能衰竭的透析治疗,(3)器官移植的抗排异治疗,(4)血友病,(5)再生障碍性贫血,(6)系统性红斑狼疮,(7)帕金森氏病及综合征,(8)精神病。其中:血友病、再生障碍性贫血只适用于大学生和少年儿童及其他18周岁以下居民;帕金森氏病及综合征只适用成年居民。

参保人申请门诊规定病种治疗的,应准备住院病历复印件、二级及以上定点医疗机构诊断证明以及相关检查检验结果、个人申请等原始材料。大学生、在校学生及在园儿童应由监护人或本人将上述材料报学校及托幼机构,其他参保人应将上述材料报乡镇(街道)社会保险经办机构。学校及托幼机构、乡镇(街道)社会保险经办机构受理后统一报所属市、县(市)区社会保险经办机构审核,经市社会保险经办机构组织鉴定,对符合条件的参保人发放《济南市居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》(以下简称《门规证》)。

门诊规定病种的鉴定标准和费用支付范围参照我市职工基本医疗保险的办法执行。

第二十条 纳入门诊规定病种管理的参保人,可选择一所定点医疗机构(不含村卫生室)就医,所选定点医疗机构一个医疗年度内不得变更。下一个医疗年度需变更定点的,应于每个医疗年度开始前两个月到新选择的定点医疗机构办理变更手续。门诊规定病种不得处方外配。门诊规定病种患者就医时,应同时出示《医保卡》和《门规证》。

门诊规定病种患者在定点的社区卫生服务机构、乡镇卫生院就医,不执行起付标准。门诊规定病种参保人转诊费用居民基本医疗保险基金不予支付。

第二十一条 《实施办法》第十四条规定的省(部)三级医疗机构是指由市社会保险行政部门列明的医疗机构。在省(部)三级医疗机构就医应建立转诊备案制度,各县(市)区结合各自实际自行制定。

第二十二条 参保人于本市定点医疗机构住院后,确需转院治疗的,经此定点医疗机构医疗保险管理部门同意,可向上、向下或同级转院至其他本市定点医疗机构住院,视为一次住院。向上、向下转院的支付比例执行转入医疗机构标准,同级转院的支付比例执行转出医疗机构标准。参保人向上级医疗机构转院时,应补齐转入医疗机构起付标准的差额。

第二十三条 参保人符合《实施办法》第十七条规定的,应先由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医疗机构组织专家会诊,提出转外地住院治疗的建议,定点医疗机构医疗保险管理部门开具《外地转诊转院备案表》,经参保人所在县(市)区社会保险经办机构确认,方可转院至外地三级医疗机构治疗,按照《实施办法》第十七条规定比例报销。

大学生参保人符合《实施办法》第十七条规定且办理上述外地转诊转院备案手续的,按照《实施办法》第十五条第(一)款规定执行。

外地转诊转院治疗的医疗费用先由参保人垫付。治疗结束后,凭有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料(以下统称现金报销必备材料)、《外地转诊转院备案表》到所在市、县(市)区社会保险经办机构办理报销手续。

第二十四条 参保人在本市非定点医疗机构发生的住院医疗费用,病情符合急症住院条件的,可参照《实施办法》第十五条住院标准支付。

参保人在异地医疗机构未办理异地转诊转院手续发生的住院医疗费用,病情符合急症住院条件的,可根据就诊医疗机构级别参照《实施办法》第十五条住院标准减半支付;病情不符合急症住院条件或无法提供就诊医疗机构级别证明的,参照《实施办法》第十五条省(部)三级定点医疗机构住院标准减半支付。

大学生参保人假期、休学、外地实习期间在外地医疗机构住院,在本市非定点医疗机构急症住院的,按照《实施办法》第十五条第(一)款规定执行报销。

门诊规定病种大学生参保人,在休学期间,可在户籍所在地选择一家县级以上医疗机构进行医疗。报市社会保险经办机构备案后,发生的医疗费用按照《实施办法》第十五条第(一)款规定执行报销。

上述情况发生的医疗费用先由个人垫付。治疗结束后,凭《医保卡》、就诊医疗机构级别证明(加盖当地县级以上基本医疗保险管理部门公章)、现金报销必备材料,到参保所在市、县(市)区社会保险经办机构办理报销手续。

第二十五条 《实施办法》第二十条所称的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

大学生、少年儿童及其他18周岁以下居民因意外伤害需门诊急诊治疗的,可就近就医,医疗费用先由个人垫付。治疗结束后,凭门诊原始病历、有效费用单据原件和费用清单到所在市、县(市)区社会保险经办机构办理报销手续。

第二十六条 《实施办法》第二十一条规定的因住院分娩发生的生育医疗费用,包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费等居民基本医疗保险支付范围内的费用。参保人须符合国家计划生育政策,在我市基本医疗保险定点医疗机构生育(急救、抢救及其他特殊情况除外),方可按《实施办法》第二十一条享受待遇。

参保人因急救、抢救及其他特殊情况在非基本医疗保险定点医疗机构发生的符合报销范围的生育医疗费用,先由个人垫付。治疗结束后,凭《医保卡》、准生证、出生医学证明、现金报销必备材料,到所在市、县(市)区社会保险经办机构办理报销手续。

参保人享受居民基本医疗保险生育报销待遇的,不再以职工生育保险参保男职工配偶身份享受职工生育保险生育补助金。

第二十七条 《实施办法》第二十三条第(三)款规定的整形、美容、矫正等治疗不包含关节矫正及婴幼儿唇、腭裂等功能性治疗。

第二十八条 本细则实施后,原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人报销其2015年1月1日前发生的住院、门规医疗费用,可凭现金报销必备材料和相应参保缴费证明材料,到市、县(市)区社会保险经办机构按照《实施办法》相关规定办理报销手续。原城镇居民基本医疗保险参保人及原新型农村合作医疗参保学生儿童按照《实施办法》第十五条第(二)款一档标准报销,原新型农村合作医疗参保成年居民按照《实施办法》第十五条第(三)款二档标准报销。

第二十九条 符合以下条件的参保人,定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院根据申请可以为其开设家庭病床:

(1)脑中风丧失全部或大部分行动能力且病情符合住院条件的

(2)恶性肿瘤晚期行动困难的

(3)严重心肺疾病符合住院条件,住院医疗确有困难的

(4)骨折牵引固定需卧床的;

(5)80岁以上老人患疾病需连续住院治疗,到医院就诊确有困难的。

第三十条 参保人申请办理家庭病床时,需经接诊医师提出初步意见,由定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院报所在县(市)区社会保险经办机构备案。

定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院应客观真实地提供参保人的临床病历资料,不得弄虚作假为不符合条件的人员办理家庭病床。

第三十一条 家庭病床治疗周期一般为90天,参保人因病情确需延长的,应报所在县(市)区社会保险经办机构备案,但一个医疗年度内累计最长时间不超过150天。

家庭病床医疗费用实行限额管理。符合居民基本医疗保险支付范围的医疗费用,平均每人每天最高限额为60元。限额以内的费用,经审核后按规定比例结算。超过限额的费用,居民基本医疗保险基金不予支付。家庭病床的支付比例、起付标准等参照住院标准执行。

第三十二条 参保人在定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院就医,住院和家庭病床的起付标准在一个医疗年度内只负担一次。

第三十三条 定点医疗机构在接诊时,应认真查验参保人有效证件,发现有伪造、冒用或者涂改的,应予以扣留并及时报所属社会保险经办机构。

第三十四条 严格定点医疗机构管理:

(1)定点医疗机构应设立居民基本医疗保险服务窗口,使用统一的专用票据,提供医保结算凭单,为参保人提供优质高效的服务。

(2)定点医疗机构接诊时,应核对《医保卡》和身份证明,准确记录病历,严格掌握入出院标准,不得有挂名住院或冒名住院等违规行为。需住院治疗的,由医生开具住院单,经定点医疗机构医疗保险管理部门登记后方可住院。急诊病人可先住院治疗,但应自入院之日起3个工作日内补办登记手续。

(3)参保人病愈出院一般不予带药。确需带药的,不得超过7天量。住院期间,应随身携带《医保卡》备查。

(4)定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时,应事先告知并征得患者或其亲属同意,签订《自费协议书》。住院期间定点医疗机构须每日提供医疗费用明细清单。

(5)定点医疗机构应认真执行居民基本医疗保险政策规定,自觉规范医疗服务行为,严格执行处方限量,在保证基本医疗的前提下,做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

(6)参保人患同一种疾病,15日之内一般不得重复住院。确需再次住院治疗的,须经再次住院的定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意。

第三十五条 按照《实施办法》第二十八条第(二)款规定,参保人应凭《医保卡》和身份证(户口簿)等相关身份证明就医,定点医疗机构为其办理居民基本医疗保险登记、结算,参保人只结算个人应负担部分。

参保人《医保卡》丢失、损坏或其他原因无法使用的,应到所在县(市)区社会保险经办机构办理补卡手续。参保人在《医保卡》无法使用的无卡期间需住院或门诊规定病种治疗的,应到所在县(市)区、乡镇(街道)社会保险经办机构开具无卡证明,凭无卡证明到定点医疗机构就医。

参保人在开具无卡证明期间在定点医疗机构住院或接受门诊规定病种治疗的,可凭身份证原件及无卡证明在定点医疗机构医疗办理登记、结算,参保人只结算个人应负担的部分。

参保人就医时无正当理由,未主动出示、使用《医保卡》或无卡证明的,其医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付报销。

第三十六条 参保人住院实行首诊负责制。对符合住院条件的,首诊医疗机构应按规定接收住院,不得借故推诿病人。对已经收治住院的病人,因本医疗机构设备或技术所限诊疗有困难的,应按规定为病人办理转院。

第三十七条 对居民基本医疗保险违规行为举报有功人员的奖励,参照《济南市基本医疗保险违规行为举报奖励若干规定》执行。

第三十八条 参保人住院治疗的,定点医疗机构根据病情需要收取适当住院押金。出院结算时,参保人只需与定点医疗机构结算个人负担部分,其余部分由市、县(市)区社会保险经办机构按月与定点医疗机构结算。

定点医疗机构应对门诊规定病种患者的专用病历、处方单独管理,并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费用,参保人与定点医疗机构只结算个人负担部分,其余部分由市、县(市)区社会保险经办机构按月与定点医疗机构结算。

第三十九条 参保人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。

第四十条 参保人住院的基本医疗保险待遇,以费用发生时的缴费状态作为结算依据,三大目录报销范围按照结算时标准执行。参保人跨医疗年度住院的视为一次住院,只负担一次起付标准,基金支付比例、最高支付限额按医疗年度分别计算。

第四十一条 参保大学生毕业当年,其居民基本医疗保险住院及门诊规定病种的待遇延长至其就业时,最长延长至毕业当年12月31日。

第四十二条 社会保险经办机构与定点医疗机构的结算管理,暂按我市职工基本医疗保险的结算办法执行。

第四十三条 本实施细则由市社会保险行政部门负责解释。自2015年1月1日起施行,大学生参保人相关待遇政策自2014年9月1日起施行,有效期五年。《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(济劳社字〔2008〕82号)同时废止。

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